Минизистон 20 фем

Описание

Монофазный комбинированный пероральный контрацептив.

Если какие-либо из состояний/факторов риска, указанных ниже, имеются в настоящее время, следует тщательно взвесить потенциальный риск и ожидаемую пользу лечения Минизистоном^® 20 фем в каждом индивидуальном случае и обсудить его с женщиной до того, как она решит начать прием препарата. В случае утяжеления, усиления или первого проявления любого из этих состояний или факторов риска, женщина должна проконсультироваться со своим врачом, который может принять решение о необходимости отмены препарата.

Заболевания сердечно-сосудистой системы. Ряд эпидемиологических исследований выявили некоторое повышение частоты развития венозных и артериальных тромбозов и тромбоэмболии при приеме комбинированных пероральных контрацептивов.

Венозная тромбоэмболия, манифестирующая в виде тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легких, может развиваться во время использования всех комбинированных пероральных контрацептивов. Приблизительная частота венозных тромбозов и тромбоэмболии у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, с низкой дозой эстрогенов (содержание этинилэстрадиола  — менее 50 мкг) составляет до 4 на 10000 женщин в год в сравнении с 0,5–3 на 10000 женщин в год — у пациенток, неиспользующих пероральные контрацептивы. Однако частота венозных тромбоэмболий при приеме комбинированных пероральных контрацептивов меньше, чем частота, связанная с беременностью (6 на 10000 беременных женщин в год).

У женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, описаны крайне редкие случаи тромбоза других кровеносных сосудов, например печеночных, мезентериальных, почечных артерий и вен, центральной вены сетчатки и ее ветвей. Связь с приемом комбинированных пероральных контрацептивов не доказана.

К симптомам венозного и артериального тромбоза относится боль в одной ноге, ее отечность или их сочетание; внезапно развивающаяся сильная боль в груди (независимо от того, иррадиирует ли она в левую руку); внезапное затруднение дыхания; внезапно начинающийся мучительный кашель; тяжелая продолжительная тупая головная боль; внезапная частичная или полная потеря зрения; диплопия; нарушение артикуляции или афазия; коллапс, иногда сопровождаемый локальными судорогами; слабость или крайне выраженная парестезия, внезапно возникающие с одной стороны или в одной части тела; двигательные нарушения; острый живот.

Риск тромбоза (венозного и/или артериального) и тромбоэмболии повышается:

а) с возрастом;

б) у курящих (с увеличением количества сигарет или повышением возраста риск в дальнейшем повышается, особенно у женщин старше 35 лет);

в) при наличии:

- семейного анамнеза (т.е. венозной или артериальной тромбоэмболии когда- либо у близких родственников или родителей в относительно молодом возрасте); в случае, если предполагается наследственная предрасположенность, женщина должна быть осмотрена соответствующим специалистом для решения вопроса о возможности приема комбинированных пероральных контрацептивов;

- ожирения (индекс массы тела — >30 кг/м²);

- дислипопротеинемии;

- артериальной гипертензии;

- заболеваний клапанов сердца;

- фибрилляции предсердий;

- длительной иммобилизации, серьезного хирургического вмешательства, любой операции на ногах или обширной травмы. В этих ситуациях желательно прекратить использование комбинированных пероральных контрацептивов (в случае планируемой операции, по крайней мере за 4 нед до нее) и не возобновлять прием в течение 2 нед после окончания иммобилизации.

Следует учитывать повышенный риск тромбоэмболии в послеродовом периоде.

Циркуляторные нарушения также могут отмечаться при сахарном диабете, системной красной волчанке, гемолитическом уремическом синдроме, хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит) и серповидно-клеточной анемии.

Увеличение частоты и тяжести мигрени во время использования комбинированных пероральных контрацептивов (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) может быть основанием для немедленного прекращения приема этих препаратов.

Биохимические параметры, которые могут быть показателями наследственной или приобретенной предрасположенности к венозному или артериальному тромбозу, включают резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина-III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).

Следует учитывать, что риск тромбоза при беременности выше, чем при приеме комбинированных пероральных контрацептивов.

Опухоли. О повышенном риске развития рака шейки матки при длительном применении комбинированных пероральных контрацептивов было сообщено в некоторых эпидемиологических исследованиях. Его связь с приемом комбинированных пероральных контрацептивов не доказана. Сохраняются противоречия относительно того, в какой степени эти находки относятся к особенностям полового поведения и другим факторам, типа вируса папилломы человека.

Мета-анализ эпидемиологических исследований продемонстрировал, что имеется несколько повышенный относительный риск (RR=1,24) развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, которые на момент исследования использовали комбинированные пероральные контрацептивы. Его связь с приемом комбинированных пероральных контрацептивов не доказана. Наблюдаемое повышение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих комбинированные пероральные контрацептивы. Раковые опухоли молочных желез у женщин, когда-либо употреблявших комбинированные пероральные контрацептивы, были клинически менее выражены, чем у женщин, никогда их не употреблявших.

В редких случаях на фоне применения комбинированных пероральных контрацептивов наблюдалось развитие опухоли печени. В случае появлении сильных болей в области живота, увеличения печени или признаков внутрибрюшного кровотечения это следует учитывать при проведении дифференциального диагноза.

Другие состояния. У женщин с гипертриглицеридемией или семейным анамнезом ее, нельзя исключить повышение риска развития панкреатита во время приема комбинированных пероральных контрацептивов.

Хотя небольшое повышение АД было описано у многих женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, клинически значимые повышения отмечались редко. Тем не менее, если во время приема комбинированных пероральных контрацептивов развивается стойкая, клинически значимая артериальная гипертензия, для врача является благоразумным отмена этих препаратов и лечение артериальной гипертензии. Прием комбинированных пероральных контрацептивов может быть продолжен, если с помощью гипотензивной терапии достигнуты нормальные значения артериального давления.

Следующие состояния, как было сообщено, развиваются или ухудшаются как во время беременности, так и при приеме комбинированных пероральных контрацептивов, но их связь с приемом комбинированных пероральных контрацептивов не доказана: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; формирование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитический уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом. Также описаны случаи болезни Крона и неспецифического язвенного колита на фоне применения комбинированных пероральных контрацептивов.

Острые или хронические нарушения функции печени могут требовать прекращения использования комбинированных пероральных контрацептивов до тех пор, пока показатели функции печени не вернутся в норму. Рецидивирующая холестатическая желтуха, которая развивается впервые во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, требует прекращения приема комбинированных пероральных контрацептивов.

Хотя комбинированные пероральные контрацептивы могут оказывать влияние на резистентность к инсулину и толерантность к глюкозе, нет необходимости изменения терапевтического режима у больных сахарным диабетом, использующих низко дозированные комбинированные пероральные контрацептивы (содержание этинилэстрадиола — <0,05 мг). Тем не менее, женщины с сахарным диабетом должны тщательно наблюдаться во время приема комбинированных пероральных контрацептивов.

Женщины со склонностью к хлоазме ко время приема комбинированных пероральных контрацептивов должны избегать длительного пребывания на солнце и воздействия ультрафиолетового излучения.

Лабораторные тесты. Прием комбинированных пероральных контрацептивов может влиять на результаты некоторых лабораторных тестов, включая показатели функции печени, почек, щитовидной железы, надпочечников, уровень транспортных белков в плазме, показатели углеводного обмена, параметры коагуляции и фибринолиза. Изменения обычно не выходят за границы нормальных значений.

Лекарственное взаимодействие

Лекарственные взаимодействия, в результате которых повышается клиренс половых гормонов, могут вести к прорывным кровотечениям и/или снижению контрацептивной надежности.

Это было установлено в отношении фенитоина, барбитуратов, примидона, карбамазепина и рифампицина; также есть предположения в отношении окскарбамазепина, топирамата, фелбамата и гризеофульвина. Механизм этого взаимодействия основан на изменении работы печеночных ферментов.

Контрацептивная защита снижается при приеме антибиотиков (таких, как ампициллины и тетрациклины). Механизм этого действия не выяснен.

Женщины, получающие любые из вышеупомянутых классов ЛС коротким курсом, в дополнение к Минизистону^® 20 фем должны временно использовать барьерный метод контрацепции во время сопутствующего приема препаратов и в течение 7 дней после их отмены. Во время приема рифампицина и в течение 28 дней после его отмены в дополнение к Минизистону^® 20 фем должен использоваться барьерный метод контрацепции (например презерватив). Если применение перечисленных препаратов начато в конце приема упаковки Минизистона^® 20 фем, следующая упаковка должна быть начата без обычного перерыва в приеме.

Женщинам, получающим эти препараты длительным курсом, следует рекомендовать иные (негормональные) методы контрацепции (например презерватив).

Состав и форма выпуска

Драже	1 драже
этинилэстрадиол	0,02 мг
левоноргестрел	0,1 мг
вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, крахмал кукурузный модифицированный, поливидон 25 000, сахароза, магния стеарат, поливидон 700000, полиэтиленгликоль 6000, кальция карбонат, тальк, глицерин 85%, пигмент железа оксид желтый, пигмент железа оксид красный, титана двуокись, воск

в блистере по 21 шт.; в пачке картонной 1 или 3 блистера.

Фармакокинетика

Левоноргестрел

Левоноргестрел, принятый внутрь, всасывается быстро и полностью. C_max препарата в сыворотке крови, равная примерно 2 нг/мл, достигается приблизительно через 1 ч после приема внутрь Минизистона^® 20 фем. Снижение концентрации препарата в сыворотке крови имеет двухфазный характер; примерный T_1/2 в первой фазе составляет 0,5 ч, во второй — 20 ч. Скорость метаболического клиренса из плазмы равна приблизительно 1,5 мл/мин/кг.

Левоноргестрел не выделяется из организма в неизмененной форме: он элиминируется в виде метаболитов с  T_1/2 продолжительностью около 1 сут, причем почти одинаковыми частями почками и желчевыводящей системой. Биотрансформация происходит по общим путям метаболизма стероидов. Биологически активных веществ среди метаболитов не обнаружено.

Левоноргестрел связывается сывороточным альбумином и глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПС). Примерно всего 1,5% относительной общей концентрации препарата находятся в сыворотке в свободной форме, тогда как примерно 65% связано с ГСПС. Соотношение фракций препарата (свободная, связанная с альбумином и связанная с ГСПС) зависит от содержания в крови ГСПС. Вслед за индукцией связывающего белка фракция, связанная с ГСПС, повышается, в то время как свободная и связанная с альбумином фракция снижается.

Накопление в организме левоноргестрела при его ежедневном приеме происходит почти полностью во второй фазе элиминации. Состояние равновесной концентрации достигается на 3–4-е сутки. Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПС в плазме крови. При приеме Минизистона^® 20 фем концентрация ГСПС повышается примерно на 70%, благодаря тому, что этот препарат содержит этинилэстрадиол.

Общая концентрация левоноргестрела в сыворотке линейно возрастает с увеличением ее специфической связывающей способности. Уровень левоноргестрела в сыворотке крови не претерпевает дальнейших изменений после 1–3 регулярных курсов приема благодаря тому, что индукция активности заканчивается. По достижении состояния равновесной концентрации уровень левоноргестрела в сыворотке крови в 3–4 раза выше, чем после однократного приема.

Абсолютная биодоступность левоноргестрела приближается к 100%.

Приблизительно 0,1% дозы левоноргестрела, полученной матерью, передается с молоком ребенку.

Этинилэстрадиол

Принятый внутрь этинилэстрадиол всасывается быстро и полностью. После приема Минизистона^® 20 фем C_max препарата в сыворотке крови, равная примерно 60–70 пкг/л, достигается через 1–2 ч. Затем концентрация этинилэстрадиола в сыворотке крови уменьшается, причем уменьшение носит двухфазный характер; первая фаза характеризуется T_1/2 препарата в пределах 1–2 ч, вторая — в пределах 10–20 ч. По техническим причинам эти показатели могут быть рассчитаны только при приеме препарата в высоких дозах.

Установлено, что кажущийся объем распределения этинилэстрадиола равен приблизительно 5 л/кг, а скорость его метаболического клиренса из плазмы крови составляет примерно 5 мл/мин/кг. Этинилэстрадиол в высокой степени (98%), хотя и неспецифично, связывается альбумином.

Этинилэстрадиол метаболизируется уже в фазе всасывания первого пассажа через печень, что приводит к снижению и индивидуальным колебаниям его биодоступности при пероральном приеме. Этинилэстрадиол не элиминируется в свободной форме; элиминируются его метаболиты, T_1/2 которых равен примерно 1 сут. Отношение доли метаболитов, выделяемых с мочой, к доле, выделяемой с желчью, соответствует 40:60.

Благодаря относительно большому T_1/2 препарата в конечной фазе элиминации содержание препарата в плазме при достижении равновесной концентрации на 30–40% выше, чем после его применения в течение 5–6 сут.

Абсолютная биодоступность этинилэстрадиола подвержена значительным индивидуальным колебаниям. После приема Минизистона^® 20 фем внутрь она составляет примерно 40–60% принятой дозы.

У кормящих матерей около 0,02% суточной дозы этинилэстрадиола может попадать в организм ребенка с грудным молоком.

Прием других препаратов может оказывать влияние на системную биодоступность этинилэстрадиола. Однако взаимодействия с высокими дозами витамина С не выявлено. При длительном приеме этинилэстрадиол индуцирует повышение синтеза кортикостероид-связывающего глобулина (КСГ) и ГСПС, причем степень индукции синтеза ГСПС зависит от типа и дозы употребляемого одновременно гестагена.

Фармакодинамика

Контрацептивный эффект Минизистона^® 20 фем основывается на взаимодействии различных факторов, наиболее важными из которых являются ингибирование овуляции и изменение вязкости шеечной слизи.

Помимо контрацептивного действия комбинированные пероральные контрацептивы оказывают позитивное воздействие, которое следует учитывать при выборе метода планирования семьи. Цикл становится более регулярным, реже наблюдаются болезненные менструации, уменьшается интенсивность кровотечения, в результате чего снижается риск железодефицитной анемии.

Показания

Контрацепция.

Противопоказания

Минизистон^® 20 фем не должен использоваться при наличии какого-либо из состояний, перечисленных ниже. Если какие-либо из этих состояний развиваются впервые на фоне приема, препарат должен быть немедленно отменен:

повышенная чувствительность к любому из компонентов Минизистона^® 20 фем;

наличие тромбозов (венозных и артериальных) в настоящее время или в анамнезе (например тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения);

наличие в настоящее время или в анамнезе состояний, предшествующих тромбозу (например транзиторные ишемические атаки, стенокардия);

сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза;

наличие в настоящее время или в анамнезе тяжелых форм заболеваний печени (до тех пор, пока печеночные тесты не придут в норму);

наличие в настоящее время или в анамнезе опухолей печени (доброкачественных или злокачественных);

выявленные гормонозависимые злокачественные заболевания (например половых органов или молочных желез) или подозрение на них;

вагинальное кровотечение неясного генеза;

беременность или подозрение на нее.

Минизистон^® 20 фем не назначается во время беременности. Если беременность выявляется во время приема Минизистона^® 20 фем, препарат сразу же отменяется. Однако обширные эпидемиологические исследования не выявили никакого повышенного риска дефектов развития у детей, рожденных женщинами, получавшими половые гормоны до беременности или тератогенного действия, когда половые гормоны принимались по неосторожности в ранние сроки беременности.

Прием комбинированных пероральных контрацептивов может уменьшать количество грудного молока и изменять его состав, поэтому их использование не рекомендуется при лактации. Небольшое количество половых стероидов и/или их метаболитов может экскретироваться с молоком, однако не имеется подтверждения их негативного воздействия на здоровье новорожденного.

Способ применения и дозы

.

Внутрь, ежедневно, в порядке, указанном на упаковке, примерно в одно и то же время, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости. Принимают по одному драже в сутки непрерывно в течение 21 дня. Драже из каждой последующей упаковки начинают принимать после 7-дневного перерыва, во время которого обычно наблюдается кровотечение отмены. Обычно оно начинается на 2–3-й день после приема последнего драже и может не закончиться до начала приема новой упаковки.

Как начать прием Минизистона^® 20 фем

При отсутствии приема каких-либо гормональных контрацептивов в предыдущем месяце

Прием Минизистона^® 20 фем начинается в первый день менструального цикла (т.е. в первый день менструального кровотечения). Допускается начало приема на 2–5-й день менструального цикла, но в этом случае рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема драже из первой упаковки.

При переходе с других комбинированных пероральных контрацептивов

Предпочтительно начать прием Минизистона^® 20 фем на следующий день после приема последнего активного драже из предыдущей упаковки, но ни в коем случае не позднее следующего дня после обычного 7-дневного перерыва в приеме (для препаратов, содержащих 21 драже) или после приема последнего неактивного драже (для препаратов, содержащих 28 драже в упаковке).

При переходе с контрацептивов, содержащих только гестагены (мини-пили, инъекционные формы, имплантат)

Женщина может перейти с мини-пили на Минизистон^® 20 фем в любой день (без перерыва), с имплантата — в день его удаления, с инъекционной формы — со дня, когда должна была бы быть сделана следующая инъекция. Во всех случаях необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема драже.

После аборта в I триместре беременности

Женщина может начать прием немедленно. При соблюдении этого условия женщина не нуждается в дополнительной контрацептивной защите.

После родов или аборта во II триместре беременности

Женщине должно быть рекомендовано начать прием препарата на 21–28-й день после родов или аборта во II триместре беременности. Если прием начат позднее, необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема драже. Однако если женщина уже жила половой жизнью, до начала приема Минизистона^® 20 фем должна быть исключена беременность или необходимо дождаться первой менструации.

Прием пропущенных драже

Если опоздание в приеме драже составило менее 12 ч, контрацептивная защита не снижается. Женщина должна принять драже как можно скорее, следующее — принимается в обычное время.

Если опоздание в приеме драже составило более 12 ч, контрацептивная защита может быть снижена. При этом можно руководствоваться следующими двумя основными правилами:

- прием препарата никогда не должен быть прерван более чем на 7 дней;

- для адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы требуется несколько дней непрерывного приема драже.

Соответственно можно дать следующие практические советы.

Первая неделя приема препарата

Женщина должна принять последнее пропущенное драже как можно скорее, как только вспомнит (даже если это означает прием 2 драже одновременно). Следующее драже принимают в обычное время. Дополнительно должен быть использован барьерный метод контрацепции (презерватив) в течение следующих 7 дней. Если половое сношение имело место в течение недели перед пропуском драже, необходимо учитывать вероятность наступления беременности. Чем больше драже пропущено и чем ближе этот пропуск к периоду, непредусматривающему их прием, тем выше риск наступления беременности.

Вторая неделя

Женщина должна принять последнее пропущенное драже как можно скорее, как только вспомнит (даже если это означает прием 2 драже одновременно). Следующее драже принимают в обычное время.

При условии, что женщина принимала драже правильно в течение 7 дней, предшествующих первому пропущенному драже, нет необходимости в использовании дополнительных контрацептивных мер. Однако если дело обстоит не так или женщина пропустила более 1 драже, необходимо использовать дополнительные предосторожности в течение 7 дней.

Третья неделя

Риск снижения надежности неизбежен в связи с приближающимся плановым перерывом в приеме драже.

Однако регулируя режим приема драже, все еще можно предотвратить снижение контрацептивной защиты. Если твердо придерживаться любого из двух следующих правил, нет необходимости использовать дополнительные противозачаточные предосторожности, при условии, что в эти 7 дней, предшествующие первому пропущенному драже, женщина принимала все драже правильно.

1. Женщина должна принять последнее пропущенное драже как можно скорее, как только вспомнит (даже если это означает прием 2 драже одновременно). Следующее драже принимают в обычное время. Прием из следующей упаковки нужно начать, как только закончатся драже в текущей упаковке, т.е. без обычного перерыва. Кровотечение отмены маловероятно, но могут отмечаться мажущие выделения или прорывные кровотечения во время приема драже.

2. Женщина может также прервать прием драже из текущей упаковки. Затем она должна сделать перерыв в приеме продолжительностью до 7 дней, включая день пропуска драже, и начать прием новой упаковки.

Если женщина пропустила прием, и затем во время приема драже у нее нет кровотечения отмены, необходимо исключить беременность.

Советы в случае желудочно-кишечных расстройств (рвоты)

Если у женщины была рвота в пределах от 3 до 4 ч после приема препарата, всасывание может быть неполным, необходимо ориентироваться на советы, касающиеся пропуска драже. Если женщина не хочет изменять нормальный режим приема препарата, она должна принять при необходимости дополнительное драже (или несколько драже) из другой упаковки.

Как изменить день начала менструального цикла или отсрочить наступление менструации

Для того чтобы отсрочить начало менструации, женщина должна продолжить прием новой упаковки Минизистона^® 20 фем без перерыва. Драже из этой новой упаковки можно принимать до тех пор, пока они не закончатся. На фоне приема препарата из второй упаковки у женщины могут отмечаться мажущие кровянистые выделения из влагалища или прорывные маточные кровотечения. Затем делают семидневный перерыв, после чего возобновляют регулярный прием препарата.

Для того чтобы перенести день начала менструации на другой день недели, женщине следует укоротить ближайший перерыв в приеме драже на столько дней, на сколько она хочет. Чем короче интервал, тем выше риск, что у нес будут мажущие выделения и прорывные кровотечения во время приема второй упаковки (также, как в случае, когда она хотела бы отсрочить начало менструации).

Побочные действия

Следующие нежелательные эффекты были описаны у женщин, принимающих Минизистон^® 20 фем, но их взаимосвязь с препаратом не была ни подтверждена, ни опровергнута: реакция повышенной чувствительности, болезненность и напряженность молочных желез, увеличение молочных желез, выделения из молочных желез; головная боль; мигрень; изменение либидо; снижение/изменение настроения; плохая переносимость контактных линз; тошнота; рвота; другие желудочно-кишечные расстройства; изменения влагалищной секреции; различные кожные нарушения; задержка жидкости; изменение массы тела.

Иногда может развиваться хлоазма, особенно у женщин с наличием в анамнезе хлоазмы беременных.

Передозировка

О серьезных побочных эффектах при передозировке не сообщалось.

Симптомы: тошнота, рвота и, у маленьких девочек, небольшое влагалищное кровотечение.

Лечение: симптоматическое. Специфического антидота нет.