Кортинефф

Состав и форма выпуска

Таблетки	1 табл.
флудрокортизона ацетат	0,1 мг

во флаконах темного стекла по 20 шт.; в коробке 1 флакон.

Фармакологическое действие

Синтетический гормон коры надпочечников, фторированное производное гидрокортизона, обладающее высокой минералкортикоидной активностью. Оказывает в 100 раз более сильное минералкортикоидное действие, а также в 10–15 раз более сильное противовоспалительное действие, чем гидрокортизон. Сила минералкортикоидного действия Кортинеффа соответствует силе действия альдостерона. Воспалительные процессы не являются показанием для применения Кортинеффа. Действует на дистальную часть почечных канальцев, усиливая обратное всасывание натрия и воды, а также увеличивая выделение калия и ионов водорода. Влияет (в меньшей степени) на выделение воды и электролитов толстым кишечником, потовыми и слюнными железами.

Фармакокинетика

После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Обнаруживается в крови через 10–20 мин после приема дозы 0,1 мг. C_max в сыворотке достигается примерно через 1,7 ч после приема. Связывание с белками крови составляет 42%. Метаболизируется в основном в печени, частично — в почках. Выводится из организма с мочой в виде неактивных метаболитов. T_1/2 из плазмы составляет около 3,5 ч, из тканей — 18–36 ч. Время действия препарата — 1–2 дня.

Фармакодинамика

Увеличение объема внеклеточной жидкости и задержка натрия приводят к повышению АД. Однако при длительном применении повышение АД в большей степени связано с увеличением ОПСС, чем с влиянием препарата на водно-электролитный обмен.

В дозах, превышающих терапевтические, может тормозить активность коры надпочечников, вилочковой железы и секрецию АКТГ гипофизом. Может увеличивать отложение гликогена в печени, а при недостаточном поступлении белка с пищей — приводить к отрицательному балансу азота.

Показания

Первичная недостаточность коры надпочечников (врожденная дисфункция надпочечников, болезнь Аддисона, состояние после полной адреналэктомии), вторичная недостаточность коры надпочечников, адреногенитальный синдром с потерей натрия, гиповолемия и гипотония различного генеза.

Противопоказания

Гиперчувствительность, в т.ч. к другим компонентам препарата, системные грибковые инфекции (см. также «Меры предосторожности»).

Способ применения и дозы

Внутрь, утром после еды, запивая большим количеством жидкости. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от показаний, эффективности терапии и состояния пациента. В процессе лечения при изменении клинической картины или в стрессовых ситуациях (хирургическое вмешательство, травма, инфекция) может быть необходима коррекция дозы. При назначении больших доз рекомендуется 2/3 дозы принимать утром и 1/3 днем. При пропуске дозы препарат следует принять как можно быстрее, но если приближается время следующего приема, пропущенную дозу не принимают. Не следует принимать двойную дозу.

Взрослым при заместительной терапии — от 100 мкг 3 раза в неделю до 200 мкг/сут.

Детям при адреногенитальном синдроме — в начальной дозе 300 мкг/сут, затем в течение нескольких месяцев дозу уменьшают до 50–100 мкг/сут. Поддерживающая доза: грудным детям — 100–200 мкг/сут, детям старше 1 года — 50–100 мкг/сут.

Препарат следует применять в минимально эффективной дозе, при необходимости дозу следует уменьшать постепенно.

Применение при беременности и кормлении грудью

Возможно только, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Женщины репродуктивного возраста должны быть информированы о потенциальном риске для плода. При недостаточности коры надпочечников прием Кортинеффа во время беременности следует продолжать, при этом доза его может возрастать. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание. Кортинефф выделяется с материнским молоком и может вызывать у ребенка нежелательные эффекты, такие как задержку роста или угнетение выработки эндогенных гормонов коры надпочечников.

Взаимодействие

Сердечные гликозиды: повышение риска нарушений сердечного ритма и токсичности гликозидов, связанной с гипокалиемией.

Барбитураты, противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин), рифампицин, глютетимид ускоряют метаболизм кортикостероидов (путем индукции микросомальных ферментов), ослабляют их действие.

Антигистаминные препараты ослабляют действие Кортинеффа.

Амфотерицин В, ингибиторы карбоангидразы: гипокалиемия, гипертрофия левого желудочка сердца, недостаточность кровообращения.

Анаболические стероиды, андрогены: повышение риска развития периферических отеков, угри; применять осторожно, особенно в случае заболевания печени и сердца.

Пероральные противозачаточные препараты, содержащие эстрогены: увеличение концентрации глобулинов, связывающих глюкокортикостероиды в сыворотке крови, замедление метаболизма, увеличение T_1/2, усиление действия Кортинеффа.

Антикоагулянты (производные кумарина, индандион, гепарин), стрептокиназа, урокиназа: снижение, а у некоторых больных повышение эффективности; доза должна быть определена на основании ПВ; повышение риска образования язвы и кровотечения из ЖКТ.

Трициклические антидепрессанты могут усиливать психические нарушения, связанные с приемом Кортинеффа (не следует назначать их для лечения данных нарушений).

Пероральные противодиабетические препараты, инсулин: ослабление гипогликемического действия, увеличение концентрации глюкозы в крови (возможна коррекция дозы противодиабетических препаратов).

Мочегонные препараты: ослабление действия диуретиков (калийсберегающих), гипокалиемия.

Слабительные средства: ослабление действия, гипокалиемия.

Эфедрин может ускорять метаболизм ГКС (возможна коррекция дозы Кортинеффа).

Иммунодепрессивные препараты: повышение риска развития инфекции, лимфомы и других лимфопролиферативных заболеваний.

Препараты, блокирующие нервно-мышечную проводимость (деполяризующие миорелаксанты): гипокальциемия, связанная с применением Кортинеффа, может усиливать блокаду синапсов, приводя к увеличению продолжительности нервно-мышечной блокады.

НПВС, ацетилсалициловая кислота: ослабление действия, повышение риска развития язвенной болезни и кровотечения из ЖКТ.

Препараты и пища, содержащие натрий: периферические отеки, артериальная гипертензия (может быть необходимо ограничение приема натрия с пищей и лекарственных препаратов с высоким содержанием натрия; иногда применение ГКС требует дополнительного введения натрия).

Вакцины, содержащие живые вирусы: в период применения иммунодепрессивных доз ГКС возможна репликация вирусов и развитие вирусных заболеваний; снижение выработки антител (одновременное применение не рекомендуется). Другие вакцины: повышение риска неврологических осложнений и снижение выработки антител.

Передозировка

Симптомы: артериальная гипертензия, периферические отеки, гипокалиемия, значительное увеличение массы тела, гипертрофия сердечной мышцы.

Лечение: отмена препарата (симптомы обычно проходят в течение нескольких дней). Затем лечение следует продолжить, уменьшив дозу препарата. При мышечной слабости, связанной с потерей калия, необходимо восполнение калия. Передозировку можно предупредить регулярным контролем АД и концентрации электролитов в сыворотке крови.

Меры предосторожности

В случае возникновения стрессовых ситуаций больным, принимающим Кортинефф, рекомендовано парентеральное введение ГКС.

Внезапное прекращение лечения может вызвать развитие острой недостаточности коры надпочечников, поэтому дозу Кортинеффа надо уменьшать постепенно.

Кортинефф может маскировать симптомы инфекции, снижать устойчивость к инфекции и способность к ее локализации. Препарат может вызвать проявление латентного амебиаза. У лиц, прибывающих из тропических стран, или больных дизентерией неизвестной этиологии, перед лечением следует исключить дизентерийный амебиаз. Длительное применение Кортинеффа увеличивает риск развития вторичных грибковых или вирусных инфекций.

Длительное применение Кортинеффа может вызвать развитие катаракты, глаукомы с возможным поражением зрительных нервов.

В случае применения больших доз Кортинеффа следует контролировать возможное развитие у больного артериальной гипертензии, периферических отеков и увеличение массы тела. Следует периодически контролировать концентрацию электролитов в сыворотке крови.

Кортинефф вызывает также повышенное выведение кальция.

Больных, принимающих Кортинефф, не следует вакцинировать живыми вирусными вакцинами. Введение инактивированной вирусной или бактериальной вакцины может не вызвать ожидаемого увеличения количества антител. Можно вакцинировать больных, получающих ГКС в качестве заместительной терапии, например, при болезни Аддисона.

Кроме того, у больных, принимающих ГКС, существует повышенный риск неврологических осложнений во время вакцинации.

Назначение Кортинеффа больным с активной формой туберкулеза возможно только в случаях диссеминированного или молниеносного туберкулеза и только в сочетании с противотуберкулезной терапией. Больные с латентным туберкулезом или положительной туберкулиновой пробой, получающие Кортинефф, должны находиться под наблюдением врача из-за высокого риска активации туберкулезного процесса. В случае длительного применения ГКС такие пациенты должны получать химиопрофилактику.

При внезапной отмене Кортинеффа, особенно после длительного приема, возможно развитие т.н. синдрома отмены, проявляющегося анорексией, повышением температуры тела, мышечными и суставными болями, общей слабостью. Эти симптомы могут появиться даже в случае, когда не отмечено недостаточности коры надпочечников.

У больных с гипотиреозом или циррозом печени действие Кортинеффа усиливается.

Во время применения Кортинеффа могут появиться психические расстройства, такие как эйфория, бессонница, резкие изменения настроения, изменения личности, тяжелая депрессия, симптомы психоза. Существовавшая ранее эмоциональная неустойчивость или психотические тенденции могут усилиться во время лечения.

При лечении больных с гипопротромбинемией следует с осторожностью назначать одновременно Кортинефф и ацетилсалициловую кислоту.

С осторожностью назначают Кортинефф при неспецифическом язвенном колите из-за риска развития перфорации кишечника, абсцесса или других гнойных инфекций, при дивертикулезе кишечника, свежих кишечных анастомозах, эрозивно-язвенном поражении ЖКТ, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, остеопорозе, миастении, сахарном диабете, нарушениях функции печени, глаукоме, вирусных инфекциях, гиперлипидемии, гипоальбуминемии.

В случае развития перфорации пищеварительного тракта у больных, принимающих большие дозы Кортинеффа, симптомы перитонита могут быть выражены незначительно или вообще отсутствовать.

При длительном лечении детей следует наблюдать за их ростом и развитием.

У некоторых больных ГКС могут изменять количество и подвижность сперматозоидов.

Влияние на результаты лабораторных исследований.

Увеличение количества лейкоцитов (более 20000/мм³), уменьшение количества лимфоцитов и моноцитов, увеличение или уменьшение количества тромбоцитов, увеличение концентрации глюкозы в крови и моче, увеличение концентрации кальция в сыворотке крови, увеличение концентрации общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов в сыворотке крови.

Кортинефф противопоказан больным с системными грибковыми инфекциями из-за риска усиления инфекции. Препарат может в некоторых случаях применяться при грибковых инфекциях, леченных амфотерицином В для уменьшения его побочных эффектов, однако в этих случаях может вызывать недостаточность кровообращения и гипертрофию левого желудочка сердца, а также тяжелую гипокалиемию.

Прием препарата во время еды может уменьшить побочные явления со стороны ЖКТ.

Эффективность антацидных препаратов в предотвращении образования язвы, кровотечений из пищеварительного тракта или перфорации кишечника не подтверждена. При длительном лечении может быть необходимо ограничение натрия и увеличение содержания калия, а также увеличение содержания белка в пище.

Риск развития остеопороза, связанный с длительным применением ГКС, можно уменьшить, принимая кальций и витамин D или, если позволяет состояние больного, выполняя соответствующие физические упражнения.

В случае появления психоза или депрессии следует, если возможно, уменьшить дозу или прекратить прием препарата. В случае необходимости можно применять фенотиазины или соединения лития. Противопоказаны трициклические антидепрессанты, усиливающие психические нарушения, вызываемые ГКС.

С целью смягчения некоторых симптомов синдрома отмены ГКС (без подавления системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники) можно назначить ацетилсалициловую кислоту или другие НПВС.

Побочные действия

Большинство нежелательных эффектов связано с минералокортикоидным действием препарата, в т.ч. артериальная гипертензия, периферические отеки, гипертрофия левого желудочка сердца, недостаточность кровообращения, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз.

При длительном применении препарата или применении его одновременно с другими ГКС возможны следующие побочные эффекты.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость, стероидная миопатия (чаще встречается у женщин; обычно начинается с мышц бедренного пояса и распространяется на проксимальные мышцы рук; редко затрагивает дыхательные мышцы), потеря мышечной массы, остеопороз, компрессионный перелом позвоночника, асептический некроз головок бедренной и плечевой кости, патологические переломы длинных трубчатых костей.

Со стороны органов ЖКТ: стероидная язва с возможным прободением и кровотечением, панкреатит, метеоризм, язвенный эзофагит, нарушения пищеварения, тошнота, повышенный аппетит.

Со стороны кожных покровов: атрофические полосы, угри, замедленное заживление ран, истончение кожи, петехии и гематомы, эритема, повышенная потливость, аллергический дерматит, крапивница, ангионевротический отек.

Со стороны нервной системы: повышение внутричерепного давления с синдромом застойного соска зрительного нерва (псевдоопухоль мозга — чаще всего у детей, обычно после слишком быстрого уменьшения дозы, симптомы — головная боль, снижение остроты зрения или двоение в глазах), судороги, головокружение, головная боль, нарушения сна.

Эндокринный статус: вторичная надпочечниковая и гипоталамо-гипофизарная недостаточность (особенно при стрессовых ситуациях, таких как болезнь, травма, хирургическая операция), синдром Кушинга, подавление роста у детей, нарушения менструального цикла, уменьшение толерантности к углеводам, манифестация латентного сахарного диабета и увеличение потребности в инсулине или пероральных гипогликемических средствах, гирсутизм

Со стороны обмена веществ: отрицательный азотистый баланс в результате катаболизма белка, гипергликемия, глюкозурия.

Со стороны органов зрения: задняя субкапсулярная катаракта (обычно проходит после прекращения лечения, но может потребоваться хирургическое лечение), повышение внутриглазного давления, глаукома (обычно после лечения в течение не менее 1 года), экзофтальм.

Психические нарушения: чаще всего появляются в течение первых 2 нед лечения, симптомы могут имитировать шизофрению, мании или делириозный синдром (наиболее подвержены женщины).

Прочие: анафилактические реакции, облитерирующий эндартериит, увеличение массы тела, маскировка симптомов инфекционных заболеваний, обмороки, изменение лабораторных показателей.