Реминил

Фармакологическое действие

Селективный конкурентный и обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, является третичным алкалоидом. Усиливает действие ацетилхолина на н-холинорецепторы, по-видимому, вследствие связывания с аллостерическим участком рецептора.

Благодаря повышению активности холинергической системы может улучшать когнитивную функцию у пациентов с деменцией альцгеймеровского типа.

Фармакокинетика

Всасывание

После однократного приема внутрь в дозе 8 мг быстро всасывается из ЖКТ. C_max достигается через 1.2 ч и составляет 43±13 нг/мл, средняя AUC - 427±102 нг × ч/мл. Абсолютная биодоступность галантамина при приеме внутрь составляет 88.5%. Прием галантамина с пищей замедляет его абсорбцию (C_max снижается на 25%), но не влияет на количество абсорбировавшегося препарата (AUC).

После многократного приема галантамина в дозе 12 мг 2 раза/сут средние концентрации в конце курса и C_max в плазме варьировали от 30 нг/мл до 90 нг/мл.

Фармакокинетика галантамина носит линейный характер в диапазоне доз 4-16 мг 2 раза/сут.

В сравнительном исследовании биодоступности Реминила в форме капсул с длительным высвобождением активного вещества при приеме в дозе 24 мг 1 раз/сут и в форме таблеток с немедленным высвобождением активного вещества при приеме по 12 мг 2 раза/сут показана биоэквивалентность этих лекарственных форм по значениям AUC в течение 24 ч и минимальной концентрации в равновесном состоянии в плазме крови. C_max, достигаемая через 4.4 ч после приема капсул в дозе 12 мг 1 раз/сут, была примерно на 24% меньше, чем после приема таблеток в дозе 12 мг 2 раза/сут. Прием пищи не влиял на биодоступность Реминила в форме капсул с длительным высвобождением активного вещества в равновесном состоянии.

Распределение

После многократного приема галантамина в дозе 12 мг 2 раза/сут средние концентрации в конце курса и C_max в плазме варьировали от 30 нг/мл до 90 нг/мл.

В равновесном состоянии V_d составляет в среднем 175 л.

Связывание галантамина с белками плазмы низкое - 17.7±0.8%. В цельной крови галантамин находится преимущественно в форменных элементах (52.7%) и в плазме (39%), тогда как его фракция, связанная с белками плазмы составляет всего лишь 8.4%. Соотношение концентраций галантамина кровь/плазма равно 1.17.

Метаболизм

Основными путями метаболизма являются N-окисление, N-деметилирование, О-деметилирование, глюкуронизация и эпимеризация. У людей с активным метаболизмом субстратов CYP2D6 самым важным путем метаболизма является О-деметилирование. Количество радиоактивных веществ, выводимых с мочой и калом, у людей с быстрым и медленным метаболизмом не отличались. Исследования in vitro показали, что основными изоферментами системы цитохрома Р450, участвующими в метаболизме галантамина, являются CYP2D6 и CYP3А4.

В плазме людей с быстрым и медленным метаболизмом основную часть радиоактивных веществ составляют неизмененный галантамин и его глюкуронид. В плазме людей с быстрым метаболизмом также обнаруживается глюкуронид О- дезметилгалантамина.

После однократного приема галантамина ни один из его активных метаболитов (норгалантамин, О-деметил-галантамин и О-деметил-норгалантамин) не присутствовал в плазме "быстрых" и "медленных" метаболизаторов в неконъюгированной форме. Норгалантамин был обнаружен в плазме пациентов после многократного приема галантамина, но его количество составляло не более 10% от уровней галантамина.

Выведение

Элиминация галантамина носит биэкспоненциальный характер. Конечный T_1/2 равен примерно 7-8 ч.

Клиренс из плазмы составляет около 300 мл/мин.

В течение 7 дней после однократного приема внутрь 4 мг ³Н-галантамина 90-97% радиоактивности выделилось с мочой и 2.2-6.3% - с калом. После приема внутрь 18-22% дозы экскретировалось в виде неизмененного галантамина с мочой в течение 24 ч, почечный клиренс был около 65 мл/мин, что составляет 20-25% общего клиренса из плазмы.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Результаты клинических испытаний продемонстрировали, что у пациентов с болезнью Альцгеймера концентрации галантамина в плазме крови на 30-40% выше, чем у молодых здоровых лиц.

Фармакокинетические параметры галантамина у пациентов с легким нарушением функции печени (5-6 баллов по шкале Чайлд-Пью) были сходны с таковыми у здоровых лиц. У пациентов с умеренным нарушением функции печени (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) AUC и T_1/2 галантамина были повышены примерно на 30%.

Распределение галантамина было изучено у молодых пациентов с разной степенью нарушения функций почек. Выведение галантамина уменьшалось по мере снижения КК. У пациентов с нарушением функции почек средней тяжести (КК 52-104 мл/мин) концентрация галантамина в плазме крови была повышена на 38%, у пациентов с тяжелыми нарушением функции почек (КК 9-51 мл/мин) - повышена на 67% по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и массы тела (КК >121 мл/мин). Популяционное фармакокинетическое исследование и анализ с использованием ряда моделей показали, что у пациентов с болезнью Альцгеймера и нарушением функции почек дозу галантамина корректировать не требуется, если КК у них не менее 9 мл/мин, т.к. клиренс галантамина у пациентов с болезнью Альцгеймера снижен.

В исследовании дозозависимости фармакокинетики препарата Реминил^® в форме капсул с длительным высвобождением активного вещества у здоровых пожилых и молодых людей C_ss в плазме крови в обеих возрастных группах достигалась в течение 6 сут при всех дозах (8 мг, 16 мг или 24 мг). В обеих возрастных группах фармакокинетика в равновесном состоянии прямо зависела от дозы в исследованном диапазоне доз (8-24 мг).

Показания

— деменция альцгеймеровского типа легкой или умеренной степени, в т.ч. с хроническими нарушениями мозгового кровообращения.

Режим дозирования

Препарат в форме капсул пролонгированного действия принимают внутрь 1 раз/сут утром, предпочтительно во время приема пищи. Во время лечения необходимо принимать достаточное количество жидкости.

Рекомендуемая начальная доза составляет 8 мг/сут.

При переходе с препарата Реминил^® в форме таблеток с немедленным высвобождением активного вещества на Реминил^® в форме капсул пролонгированного действия назначают вечером последнюю дозу препарата Реминил^® в форме таблеток и на следующее утро назначают Реминил^® в форме капсул 1 раз/сут.

При переходе с препарата Реминил^® в форме таблеток с немедленным высвобождением активного вещества, принимаемых 2 раза/сут, на Реминил^® в форме капсул пролонгированного действия, принимаемых 1 раз/сут, общая суточная доза должна остаться неизменной.

Начальная поддерживающая доза составляет 16 мг/сут, длительность лечения - не менее 4 недель. Вопрос о повышении поддерживающей дозы до максимально рекомендуемой - 24 мг/сут - следует решать после всесторонней оценки клинической ситуации, в частности достигнутого терапевтического эффекта и переносимости.

После резкой отмены препарата Реминил^® (например, при подготовке к операции) обострения симптомов не возникает.

При перерыве в лечении в течение нескольких дней следует принимать начальную дозу препарата Реминил^® и затем повышать дозу по приведенной выше схеме до прежней поддерживающей дозы.

Реминил^® не рекомендуется применять для лечения детей. Данные об эффективности и безопасности применения препарата в педиатрической практике отсутствуют.

У пациентов с умеренными и тяжелыми заболеваниями печени концентрация галантамина в плазме может быть выше, чем у пациентов с нормальной функцией печени. Для пациентов с умеренным нарушением функции печени начальная доза (исходя из фармакокинетических данных) составляет 8 мг 1 раз/сут утром, через день; эту дозу следует принимать в течение не менее одной недели. После этого можно назначить 8 мг 1 раз/сут в течение не менее 4 недель. Максимальная суточная доза - 16 мг. Пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) Реминил^® противопоказан.

При почечной недостаточности тяжелой степени (КК менее 9 мл/мин) Реминил^® противопоказан в связи с отсутствием данных о применении. Для пациентов с КК более 9 мл/мин коррекция дозы препарата Реминил^® не требуется.

При сопутствующей терапии сильными ингибиторами изоферментов CYP2D6 или CYP3A4 может потребоваться снижение дозы препарата Реминил^®.

Побочное действие

Определение частоты побочных реакций: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), иногда (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000) и очень редко (< 1/10 000).

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, рвота (наблюдались в клинических исследованиях и при подборе дозы в большинстве случаев в течение менее одной недели и в основном были эпизодическими; для купирования наиболее эффективны назначение противорвотных препаратов и обеспечение достаточного потребления жидкости); часто - диарея, боли в животе, диспепсия, желудочно-кишечный дискомфорт; очень редко - повышение активности печеночных ферментов, гепатит.

Со стороны обмена веществ: часто - уменьшение аппетита, анорексия, уменьшение массы тела; иногда - обезвоживание (включая, в редких случаях, серьезное, приводящее к почечной недостаточности).

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - головокружение, головная боль, тремор, синкопе, заторможенность, сонливость, депрессия (очень редко с суицидом); иногда - извращение вкуса; гиперсомния, парестезия; очень редко - зрительные и слуховые галлюцинации.

Со стороны органов чувств: иногда - затуманенное зрение; очень редко - шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - брадикардия; иногда - AV-блокада I степени, тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, приливы, снижение АД.

Дерматологические реакции: часто - усиленное потоотделение.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - мышечные спазмы; иногда - мышечная слабость.

Прочие: часто - утомляемость, слабость.

В плацебо-контролируемых клинических исследованиях препарата Реминил^® очень редко наблюдались гематурия, инфекции мочевыводящих путей, ринит, анемия, повышение АД. Частота возникновения данных явлений в группе, получавшей плацебо, сравнима с частотой возникновения в группе, получавшей Реминил^®, и, таким образом, связь данных явлений с применением препарата не обоснована.

Противопоказания

— почечная недостаточность тяжелой степени (КК<9 мл/мин);

— тяжелые нарушения функции печени;

— повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует применять препарат при общей анестезии, у пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ, при брадикардии, AV-блокаде, СССУ, нестабильной стенокардии; при сопутствующей терапии препаратами, замедляющими ЧСС (дигоксин, бета-адреноблокаторы), при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обструкции ЖКТ, период после перенесенной операции на органах ЖКТ, эпилепсии, обструкции мочевыводящих путей, в периоде после перенесенной операции на мочевом пузыре.

Беременность и лактация

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения препарата Реминил^® при беременности в период лактации не проводилось.

Реминил^® можно назначать при беременности только в тех случаях, когда потенциальная польза лечения для матери превосходит возможный риск для плода.

Неизвестно, выводится ли галантамин с грудным молоком у человека. При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Особые указания

Положительные эффекты применения препарата Реминил^® у пациентов с другими типами деменции и другими типами нарушения памяти не продемонстрированы.

Реминил^® не предназначен для лечения пациентов со слабым когнитивным нарушением, т.е. для пациентов с изолированным нарушением памяти, превышающим ожидаемый уровень для их возраста и образования, но не удовлетворяющим критериям болезни Альцгеймера.

Пациенты с болезнью Альцгеймера худеют. Лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы, включая галантамин, сопровождается снижением массы тела таких пациентов, и поэтому во время лечения необходимо следить за изменениями массы тела.

Как и другие холиномиметики, Реминил^® следует применять с осторожностью при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, т.к. вследствие своего фармакологического действия холиномиметики могут вызывать ваготонические эффекты со стороны сердца (например, брадикардию). Кроме того, во время лечения препаратом Реминил^® может наблюдаться обморок и редко - выраженная брадикардия. С особой осторожностью следует назначать препарат пациентам с СССУ и с другими суправентрикулярными нарушениями проводимости; пациентам, которые одновременно получают препараты, уменьшающие ЧСС, такие как дигоксин или бета-адреноблокаторы, а также при нестабильной стенокардии.

У пациентов с повышенным риском развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, например имеющих язвенную болезнь в анамнезе, необходимо контролировать состояние пациента с целью раннего выявления соответствующих симптомов. Следует отметить, что при проведении клинических испытаний у пациентов, получавших Реминил^®, не выявлено повышения частоты встречаемости пептических язв и кровотечений из ЖКТ по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, частоты пептических язв и желудочно-кишечных кровотечений. Реминил^® не рекомендуется применять у пациентов с обструкцией ЖКТ, а также у пациентов, которым недавно была сделана операция на органах пищеварения.

Считается, что холиномиметики обладают определенной способностью вызывать генерализованные судороги. Следует помнить однако, что судорожная активность может быть проявлением самой болезни Альцгеймера. В клинических испытаниях не наблюдалось повышения частоты судорог у пациентов, принимавших Реминил^®, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

С осторожностью назначают Реминил^® пациентам с тяжелой бронхиальной астмой или ХОБЛ из-за холиномиметической активности препарата.

Реминил^® не рекомендуется применять у пациентов с обструкцией мочевыводящих путей, а также у лиц, недавно перенесших операцию на мочевом пузыре.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Болезнь Альцгеймера может ухудшать способность к вождению автомобиля и работе с механизмами. Кроме того, на фоне применения препарата Реминил^®, особенно в первые недели его применения, могут возникнуть сонливость и головокружение, которые также нарушают способность к концентрации внимания и негативно отражаются на вождении автомобиля и работе с механизмами.

Передозировка

Симптомы: возможны мышечная слабость, фасцикуляция, некоторые или все симптомы холинергического криза (сильная тошнота, рвота, спастические боли в животе, усиленное слюноотделение, слезотечение, недержание мочи и кала, сильная потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги). Выраженная мышечная слабость в сочетании с гиперсекрецией слизистой оболочки трахеи и бронхоспазмом может привести к летальному исходу.

В сообщениях, полученных при постмаркетинговом контроле, описано развитие желудочковой тахикардии типа пируэт, удлинения интервала QT, желудочковой тахикардии с кратковременной потерей сознания при случайном приеме препарата Реминил^® в дозе 32 мг/сут.

Лечение: при необходимости проводят симптоматическую и поддерживающую терапию. В тяжелых случаях в качестве антидота в/в вводят атропин (начальная доза 0.5-1 мг; частота введения и величина последующих доз зависят от динамики клинического состояния пациента).

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении Реминил^® усиливает действие других холиномиметиков, поэтому данная комбинация не рекомендуется.

Галантамин является антагонистом антихолинергических препаратов.

При одновременном применении Реминил^® усиливает действие препаратов, уменьшающих ЧСС (например, дигоксин и бета-адреноблокаторы).

Будучи холиномиметиком, Реминил^® может усиливать нервно-мышечную блокаду, вызванную действием периферических миорелаксантов деполяризующего типа (например, суксаметоний бромид) во время проведения наркоза.

Фармакокинетическое взаимодействие

В элиминации галантамина участвуют различные метаболические пути и почечная экскреция. Исследования in vitro показали, что главную роль в метаболизме галантамина играют изоферменты CYP2D6 и CYP3A4.

Препараты, являющиеся сильными ингибиторами изоферментов CYP2D6 и CYP3A4, могут увеличивать AUC галантамина. Фармакокинетические исследования с многократным приемом препаратов показали, что AUC галантамина увеличивается на 30% и 40% при одновременном применении его соответственно с кетоконазолом и пароксетином. При одновременном использовании с эритромицином, который также является ингибитором изофермента CYP3A4, AUC галантамина возрастает примерно лишь на 10%. Фармакокинетические исследования у пациентов с болезнью Альцгеймера показали, что клиренс галантамина снижался примерно на 25-33% при одновременном применении этого препарата с такими известными ингибиторами изофермента CYP2D6, как амитриптилин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин или хинидин.

Таким образом, в начале лечения сильными ингибиторами изоферментов CYP2D6 и CYP3A4 может повышаться частота нежелательных реакций, связанных с холиномиметическим действием, главным образом тошноты и рвоты. В этих ситуациях, в зависимости от переносимости терапии конкретным пациентом, может понадобиться снижение поддерживающей дозы препарата Реминил^®.

Угнетение секреции желудочного сока не нарушает абсорбцию галантамина.

Антагонист NMDA-рецепторов мемантин в дозе 10 мг/сут в течение 2 дней, затем 10 мг 2 раза/сут в течение 12 дней не влиял на фармакокинетику галантамина в равновесном состоянии после приема дозы 16 мг/сут.

Галантамин в терапевтических дозах (12 мг 2 раза/сут) не влиял на кинетику дигоксина и варфарина. Галантамин не влиял на увеличение протромбинового времени, вызванное варфарином.

Исследования in vitro показали, что галантамин обладает очень слабой способностью ингибировать изоферменты цитохрома Р450 у человека.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре от 15° до 30°C. Срок годности – 2 года.